Прежде чем начать хорошую терапевтическую работу, нужно сначала выстроить представление об особенностях уровня функционирования пациента.
Особенности психического функционирования пациента разворачиваются в процессе первичных интервью, и нам нужно быть очень бережными, чтобы этот процесс развернулся…
4 основные оси (элемента), на которые мы обращаем внимание:
1) эдипальная организация;
2) тип отношений с Объектом;
3) психическое функционирование;
4) отношение с реальностью
Первый элемент – это эдипальная организация.
Мы сейчас отдаем себе отчет, что редко можем встретить пациента с классическим неврозом. Абсолютно невротического пациента не часто встретишь. Чаще в кабинеты приходят пациенты с пограничными состояниями, но, тем не менее, если мы предполагаем предложить пациенту аналитическую работу, а не только поддерживающую терапию, очень важно исследовать эдипальную организацию пациента, чтобы понять, насколько она надежна и насколько на нее можно будет опираться в процессе дальнейшей терапевтической работы.
Итак, первый параметр эдипальной организации, на который мы обращаем внимание и который является необыкновенно важным - это наличие различие полов и поколений, то есть, насколько человек признает существование двух полов – мужчин и женщин, насколько он признает свою принадлежность к той или иной категории – к мужчинам или женщинам, поскольку разница полов – это фундаментальная разница, фундаментальное различие. То же относится и к разнице поколений: различие между принадлежностью к поколению детей, родителей, бабушек и дедушек.
Далее мы обращаем внимание на другой критерий эдипальной организации - это отношения втроем, или отношения триангуляции.
Как это может проявляться во время первичных интервью?
Может ли пациент описать свои отношения отдельно с отцом и отдельно отношения с матерью. Есть ли в его реальности (внутренней и внешней) дифференциация отношений с отцом и с матерью. Это могут быть отношения дополняющие друг друга или конфликтующие между собой, но, тем не менее, триангуляция представляет собой способность быть в дифференцированных, отдельных отношениях с материнской и отцовской фигурой. С матерью или той, которая выполняет функцию матери, и отцом или тем, кто выполняет роль отца.
Такая дифференциация отношений с родительскими фигурами опирается на психическую бисексуальность. Психическая бисексуальность представляет собой способность человека признавать и принимать в себе черты другого пола. Когда, например, мужчина способен принять, признать в себе какие-то женские черты, а женщина способна принять и признать в себе мужские черты...
Следующая важная характеристика эдипальной организации – это способность создавать репрезентации отсутствия. Наличие психической жизни человека опирается на то, что человек способен представлять себе отсутствие Другого, отсутствие Объекта, создавать репрезентацию отсутствующего Объекта. На этом базируется развитие языка: когда существует слово, лингвистическая форма, которая используется для того, чтобы обозначить ту вещь, которая может отсутствовать. То есть слово, вербальная форма соответствует психическому, ментальному образу. И можно использовать слова, называя те вещи, которые при этом отсутствуют. Это создает условие развития способности к символизации. Способность к символизации, в свою очередь, базируется на триангулярных отношениях: можно представлять себе отсутствующий Объект, когда находишься с другим Объектом.
Например, ребенок находится с матерью, но он способен внутри себя создавать репрезентацию отсутствующего Объекта, связанного с ним, связанного с матерью, то есть репрезентацию отсутствующего отца. То же самое работает и в обратном направлении: когда ребенок находится с отцом, то способен представлять отсутствующий Объект, то есть создавать репрезентацию отсутствующей матери, связанную одновременно и с ним, и с отцом.
То есть способность к символизации, способность создавать репрезентацию отсутствующего Объекта базируется на триангулярных отношениях.
И эти способности создавать репрезентации отсутствующего Объекта необходимы для того, чтобы психоаналитическая психотерапия была возможной, поскольку без этого качества невозможно развернуть процесс психоаналитической психотерапии. Если у пациента нет способности создавать репрезентацию отсутствующего Объекта, тогда терапевт оказывается тем Объектом, который должен всегда присутствовать, должен обеспечивать перцептивное присутствие, где нет возможности опять таки создавать репрезентацию отсутствующего третьего.
И следующий не менее важный критерий эдипальной организации – это амбивалентность. Нужно, чтобы человек не только был способным описать дифференцированные отношения с матерью и с отцом, но и был способным описать отношения, в которых есть сочетание хорошего и плохого, то есть отношения, в которых есть доступ к амбивалентности.
Например, пациент будет описывать отношения с матерью как прекрасные, «мать для меня все, она чудесный человек». Отец – очень плохой, «у меня с ним совершенно нет никаких отношений». Несмотря на то, что дифференциальность здесь как-будто бы присутствует, при этом отношения описываются как не амбивалентные, как хорошие-плохие, черные-белые. Тогда мы можем предполагать, что, скорее всего, здесь речь идет не об эдипальной организации, а о пограничных состояниях…
Второй элемент, который мы оцениваем в процессе первичных интервью – это тип отношений с Объектом, который устанавливает пациент.
Как вы знаете, отношения с объектами окрашены влечениями: оральными, анальными, генитальными, то есть вся система влечений включена в отношения с объектами. И у каждого влечения есть свой собственный язык. У невротических пациентов ведущим языком влечений является генитальный язык, генитальные влечения, но, тем не менее, могут присутствовать и влечения оральные, анальные – догенитальные, которые окрашивают объектные отношения в оральные и анальные тона.
Представьте себе пациента, который приходит на первичное интервью и говорит, что ждет от терапевта спасения, что терапевт скажет что-то такое, что решит все проблемы пациента, что его спасет. Что мы здесь видим? Превалирование оральных влечений пассивного типа. Или, например, пациент говорит: «я Вам хочу сказать…», или «Нет я Вам хочу на самом деле другое сказать…» , «Нет, на самом деле я Вам хочу сказать и не это…». Вы слушаете, слушаете, пытаетесь понять, а пациент в своей речи вязнет. И тогда мы можем предположить, что на сцену выходит анальное влечение. Анальные и оральные влечения окрашивают речь и невротического пациента в особые тона. То есть наличие оральных и анальных влечений являются не только характеристикой не-невротических состояний, но эти влечения могут проявляться и в объектных отношениях невротических пациентов.
Итак, мы обращаем внимания на то, какой язык влечений является ведущим. Мы слушаем язык влечений, выделяем ведущую модальность влечений, превалируют ли оральные влечения, анальные влечения, генитальные влечения. Но, кроме ведущих влечений в объектных отношениях присутствуют другие, не менее важные характеристики.
В первую очередь, речь идет о наличии дифференциации между Я и Объектом… Мы обращаем внимание, насколько субъект способен представить Другого как Другого, насколько он представляет свой Объект влечения, желания как отличающийся от своего Я, насколько признается градус, уровень того, что мы в психоанализе называем «инаковость Другого», насколько субъект способен признавать, что Другой – это не продукт моей фантазии, моего воображения, моего мышления, но он находится снаружи, он - Другой. И для того, чтобы приблизится к нему, его понять, необходимо проделать определенную психическую работу.
И последний важный элемент, на который мы обращаем внимание – это аспект переноса. Пациент приходит на первичное интервью, и он вступает с вами в «отношения здесь и сейчас», в актуальные отношения, но это не просто «актуальные отношения здесь и сейчас», эти отношения несут в себе элементы отношений из прошлого. И мы обращаем внимание, насколько пациент устанавливает с нами отношения как с любым другим человеком, с которым он входит в межличностные отношения: с коллегой, которого он видит в первый раз; с человеком, которого он встречает в магазине. Или есть в этих «отношениях здесь и сейчас» воспоминания из прошлого, эхо, повторения отношений из прошлого. В первую очередь, отношения с первичными объектами: с отцом, матерью, братьями, сестрами и др. То есть мы обращаем внимание, есть ли в этих «отношениях здесь и сейчас» аспекты переноса, проигрывается ли в отношениях «здесь и сейчас» эхо отношений из прошлого…
Третий элемент, на который мы обращаем внимание в процессе первичного интервью – это психическое функционирование пациента.
Представьте себе, что на первую, вторую и третью встречу приходит пациент и рассказывает, что с ним произошло на протяжении того времени, когда вы не виделись - времени между сеансами. И это детальный репортаж с места событий: «я встретил мать, отца, встретил коллегу, они мне сказали то-то и то-то..». Или пациент приходит на сеанс и рассказывает о каких-то элементах из настоящего, но, тем не менее, опираясь на эти элементы из реальности, разворачивает историю через процесс свободных ассоциаций. Например, он говорит: «Я встретил друга, и мы разговаривали с ним о фильме, и потом я вспомнил о том, что с другим моим другом я говорил про другой фильм, а потом я вспомнил, когда мне было 16 лет, я смотрел фильм того режиссера, который снял и первый фильм, который мы обсуждали, и второй фильм…» И дальше продолжает разворачиваться процесс свободных ассоциаций.
На этих двух примерах мы можем выделить два типа психического функционирования.
Во втором типе психического функционирования присутствуют аутоэротические способности, то есть работа мышления, отталкиваясь от настоящего, может продолжать разворачиваться дальше через процесс свободных ассоциаций: когда у человека присутствует удовольствие от мышления, удовольствие от рассказа о процессе своего мышления, удовольствие от процесса разделения своих мыслей с Другим и удовольствие от обогащения своих мыслей, своего мышления за счет опыта, разделенного с Другим.
И эти способности к аутоэротизму необходимы для терапевтической работы. Очень важно, чтобы терапевтическая работа не превращалась в процесс «вопрос-ответ». Когда Вы работаете в таком регистре, Вы мешаете пациенту развивать способности к аутоэротизму, способность развивать процесс мышления с опорой на аутоэротизм, с опорой на ассоциативные связи…
Четвертый элемент, который мы оцениваем в процессе первичного интервью, это отношения с реальностью.
Конечно же, сейчас мы не говорим о таких существенных искажениях отношений с реальностью, как отсутствие способности тестировать реальность, создание нео-реальности в виде бреда и галлюцинаций. Если есть продуктивная симптоматика, то пациенту показана другая, не психоаналитическая психотерапия. Мы здесь говорим о менее деструктивных нарушениях в отношениях с реальностью.
Мы, прежде всего, говорим о способности субъекта разделять внутреннюю реальность и внешнюю реальность (материальную реальность). К внутренней реальности относятся образы, воображение, фантазмы, желания, сновидения. И есть внешняя реальность, которая, конечно же, оказывается в любом случае под воздействием субъективной реальности, на которую оказывает воздействие взгляд человека на то, что происходит. В шизофрении мы говорим про деформирование реальности, когда пациенты ощущают то, что мы не ощущаем, или не ощущают то, что мы ощущаем, то есть отсутствует перцепция реальности. Но сейчас речь идет об ином.
Представьте себе пациента, который является таким объективным наблюдателем реальности, который относится к реальности как ученый, как исследователь, который описывает Вам реальность с позиции такого объективного наблюдателя и исследователя, но при этом совершенно непонятно, что он при этом думает, что он при этом чувствует, что исходит из его внутреннего мира, в какие аспекты его субъективной реальности окрашено его отношение с реальностью. И очень важно, чтобы эти субъективные характеристики в отношениях с реальностью присутствовали для того, чтобы психоаналитическая работа была более глубинной, более качественной.